Одноканальное финансирование

опубликовано . в разделе Здравоохранение

3f27a7e6785d338df36f8478c7e17142 014d4Эксклюзивное интервью засл. экономиста РФ,зам. Председателя Федерального фонда ОМС Светланы Карчевской журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».
«Когда законодатель установил, что ответственными за оказание медицинской помощи будут субъекты РФ, он исходил из приоритета интересов граждан. Здравоохранение не должно быть “привязано” к границам муниципальных образований и регионов.
Это решение было сложным: отдельные муниципалитеты с высокой бюджетной обеспеченностью его не поддерживали, поскольку теряли полную самостоятельность. Но считаем, что оно абсолютно правильное и оправданное».

Светлана Александровна, с 1 января 2013 г. медицинские организации во всех регионах перейдут на преимущественно одноканальное финансирование. Вместе с тем в законодательстве определения этого термина нет. Что имеется в виду – переход на полный тариф ОМС, когда услуга по территориальной программе ОМС финансируется из одного источника, или переход на оплату всех услуг по программе госгарантий через систему ОМС?
Смысл одноканального финансирования – аккумуляция в бюджете Федерального фонда средств для финансового обеспечения базовой программы ОМС.
Однако стратегические цели не ограничиваются 2013 годом. Это только начало формирования одноканальной системы финансового обеспечения базовой программы ОМС. С 2015 г. планируется следующий этап, когда финансовое обеспечение “растиражированной” высокотехнологичной медицинской помощи также будет осуществляться за счет средств ОМС.
Сбалансированность системы государственных гарантий должна быть достигнута на основе утвержденных порядков и стандартов медицинской помощи, полного финансового наполнения тарифа на оплату медицинской помощи и эффективного функционирования трехуровневой системы оказания медицинской помощи в каждом субъекте РФ.

В дальнейшем перечень страховых случаев базовой программы ОМС может быть дополнен и “нестраховой” частью, т. е. социально обусловленными заболеваниями.
Какие стратегические цели преследует переход на одноканальное финансирование?
Цели перехода на одноканальное финансирование – повышение эффективности и прозрачности использования финансовых средств в сфере здравоохранения, обеспечение государственных гарантий бесплатного оказания своевременной и качественной медицинской помощи всем гражданам независимо от места жительства.
Отметим, что в изменении подходов к финансовому обеспечению здравоохранения заинтересованы и сами медицинские учреждения. Во-первых, повышается самостоятельность и ответственность их руководителей в части планирования и расходования средств – значит, появляется мотивация для сокращения неэффективных и нерациональных расходов. Во-вторых, обеспечение увязки объемов финансирования с объемами оказанных медицинских услуг – основа для экономической заинтересованности в качественном лечении пациентов: в сокращении числа необоснованных приемов и консультаций, длительных сроков госпитализации, в применении стационарозамещающих технологий, современных медицинских и управленческих подходов и т. д. Финансовый результат ЛПУ будет зависеть от того, как оно работает, пойдут ли в него пациенты, за которыми “следуют средства” ОМС.
С государственной точки зрения очень важно, что повысится эффективность контроля за использованием средств, полученных из одного источника, по единым правилам и в едином порядке.
Все это повышает значимость работы территориальных фондов ОМС по организационно-методологическому сопровождению деятельности страховых медицинских организаций и ЛПУ, анализу эффективности и совершенствованию финансово-экономических механизмов оплаты медицинских услуг, тарифной политики (с учетом необходимости выравнивания финансовых условий работы). Большое внимание должно уделяться “обратной связи” – мониторингу мнения населения о качестве и доступности медицинских услуг – по которой можно судить о результативности п ринимаемых решений.

Не приведет ли одноканальное финансирование через ОМС к снижению ответственности органов власти субъектов РФ за состояние региональной системы здравоохранения? Почему не сохранены полномочия за муниципалитетами? Что подразумевает формулировка Федерального закона № 323-ФЗ об обязанности органов местного самоуправления “создавать условия для оказания медицинской помощи”?
Законодатель четко разграничил полномочия федеральных, региональных и местных органов власти в сфере здравоохранения.
С 01.01.2012 полномочия органов местного самоуправления в сфере здравоохранения передаются на региональный уровень – за исключением тех субъектов РФ, которые воспользовались законодательным правом переходного периода до 01.01.2013 г. или делегировали отдельные полномочия органам местного самоуправления на неограниченный срок. Таким образом, ответственность государственных органов власти субъекта РФ за состояние системы здравоохранения региона повышается.
Кроме того, региональные власти заинтересованы в эффективном использовании средств ОМС, от них зависит построение трехуровневой системы оказания медицинской помощи и выбор таких способов оплаты медицинской помощи, которые мотивируют ЛПУ оказывать ее с высоким качеством.
Теперь о норме, устанавливающей полномочия органов местного самоуправления в части создания условий для оказания медицинской помощи населению в соответствии с территориальной программой государственных гарантий (в пределах полномочий, установленных Федеральным законом от 06.10.2003 № 131-ФЗ “Об общих принципах организации местного самоуправления в РФ”). Этот вопрос был наиболее дискуссионным при обсуждении проекта закона “Об основах охраны здоровья граждан в РФ”. Позволю остановиться подробнее.
Разграничение полномочий между региональной и муниципальной властью, существовавшее до 01.01.2012 г., привело к резкой дифференциации в уровне доступности и качества медицинской помощи не только между регионами, но и между муниципалитетами в одном регионе.
Это понятно, поскольку, имея одинаковые полномочия, 1,8 тыс. муниципальных районов и более 500 городских округов имели разную бюджетную обеспеченность, а следовательно, и разные ресурсы для реализации этих полномочий (в части организации медицинской помощи, технической и кадровой обеспеченности и т.д.). Были случаи, когда бригада скорой помощи не выезжала на вызов в соседний муниципалитет, в котором нет своей станции скорой медицинской помощи, и с которым не было соответствующего договора. Эти факты не были единичными; в результате страдали пациенты.
Когда законодатель установил, что ответственными за оказание медицинской помощи будут субъекты РФ, он исходил из приоритета интересов граждан. Здравоохранение не должно быть “привязано” к границам муниципальных образований и регионов.
Это решение было сложным: отдельные муниципалитеты с высокой бюджетной обеспеченностью его не поддерживали, поскольку теряли полную самостоятельность. Но считаем, что оно абсолютно правильное и оправданное. Это решение направлено на формирование сбалансированной системы оказания медицинской помощи, основанной на единых принципах, включая применение единых порядков и стандартов, обеспечивающих преемственность помощи и наиболее эффективное использование сети ЛПУ, кадрового ресурса. Сегодня в регионах идет построение трехуровневой системы оказания медицинской помощи, что было бы невозможным при сохранении полномочий на муниципальном уровне.
Вместе с тем отмечу, что в установленном порядке регионы могут делегировать отдельные полномочия в сфере здравоохранения органам местного самоуправления. Так что в субъекте РФ самостоятельно определяют, на каком уровне власти будут исполняться полномочия, но такое решение должно быть принято в интересах населения региона.
Что касается формулировки вопроса местного значения как “создание условий”, то в Федеральном законе от 06.10.2003 № 131-ФЗ она используется не только в отношении медицинской помощи, но и в отношении других полномочий, например, культуры, услуг связи, общественного питания, физической культуры, местного народного художественного творчества, развития сельскохозяйственного производства и т. д.
Кроме того, по сути такая формулировка является комплексной, т. е. осуществляться полномочие может в рамках осуществления других вопросов местного значения. В отношении медицинской помощи это, например, предоставление земельных участков под строительство медицинских учреждений, создание и развитие инженерной инфраструктуры, обеспечение транспортной доступности граждан к медицинским учреждениям и т. д. Конкретные мероприятия зависят от реальных потребностей и возможностей местных властей.
Часто говорят о том, что в “отраслевом” законодательстве нужно четко указать, что именно включает в себя данное полномочие. На мой взгляд, это нецелесообразно. С одной стороны, у некоторых муниципалитетов может возникнуть необходимость в мероприятии, которое не предусмотрено Федеральным законом – тогда его выполнение будет классифицироваться как нецелевое использование средств местного бюджета. С другой стороны, конкретный перечень мероприятий был бы обязателен для исполнения – а потребности в каких-то из них может и не быть. Полагаю, что принятая формулировка является “умной и гибкой“, поскольку позволяет региональным и местным властям сделать все возможное для повышения доступности и качества медицинской помощи.

Согласно Федеральному закону № 212-ФЗ, все страховые взносы на ОМС перечисляются в Федеральный фонд ОМС. Насколько порядок предоставления субвенции в территориальные фонды учитывает региональные особенности – например, различия половозрастного состава застрахованных, уровень заболеваемости и т. д.?
Федеральный закон от 29.11.2010 г. № 326-ФЗ разграничивает полномочия Российской Федерации и регионов в сфере ОМС. Полномочие Российской Федерации – утвердить базовую программу ОМС, а полномочие субъекта Российской Федерации – реализовать ее непосредственно на территории региона за счет субвенций, предоставляемых Федеральным фондом территориальным фондам.
Отмечу, что сама программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи (включая базовую программу ОМС) формируется с учетом особенностей половозрастного состава населения РФ, уровня и структуры заболеваемости. Но программа содержит не только “медицинское” наполнение, но и ее финансовый эквивалент, “оцифрованный” исходя из соответствующих статистических данных по подушевому, организационному и “профильному медицинскому” принципу. Размер субвенции, являющейся финансовым обеспечением базовой программы ОМС, определяется исходя из ее финансового эквивалента.
Эта взаимосвязь отражена и в методике распределения между регионами субвенций на 2013 г. и плановый период 2014–2015 гг. (утвержденной постановлением Правительства РФ от 05.05.2012 № 462). Она довольно проста: объем субвенций определяется как произведение численности застрахованных по ОМС (по состоянию на 1 апреля года расчета субвенции) на норматив финансового обеспечения базовой программы ОМС на год расчета субвенции (в 2013 г. – 5942,5 руб.) и коэффициента дифференциации региона.
“Выравнивающая” составляющая изначально предусмотрена законом об ОМС как гарантирующая выполнение обязательств государства – чтобы медицинская помощь на территории всей страны соответствовала уровню, определенному базовой программой ОМС. Коэффициент дифференциации – это также “выравнивающий” показатель, учитывающий не только “северные” районные коэффициенты к заработной плате, надбавки за стаж работы, и уровни средней заработной платы в регионах, но и расчетные уровни индекса бюджетных расходов, которые позволяют учитывать повышенные расходы на предоставление услуг в конкретном регионе в силу особенностей его социально-экономического положения.
Таким образом, размер субвенции увеличивается с учетом “удорожающих факторов”, обеспечивая реализацию базовой программы во всех регионах. В соответствии с законодательными нормами региональные особенности программы ОМС учитываются в территориальных программах, утверждаемых региональными органами государственной власти. Хочу напомнить, что, как и в предыдущие годы, Минздравом России будет направлено в регионы информационное письмо о формировании и экономическом обосновании территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014 и 2015 гг.

В соответствии с Федеральным законом № 326-ФЗ программы модернизации здравоохранения должны быть завершены в 2012 г. В то же время известно, что есть довольно большое количество заключенных, но не “закрытых” договоров на ремонт помещений или поставку оборудования. Возможны ли расчеты по таким договорам в 2013 г.?
Да, возможны, но при соблюдении установленных бюджетных процедур и условий. Остатки средств на 01.01.2013 г. могут быть использованы при наличии потребности в указанных средствах в соответствии с решением Федерального фонда и при условии внесения соответствующих изменений в программы и соглашения.
Кроме того, отмечу, что модернизация здравоохранения в регионах будет продлена в 2013 г. по двум направлениям: укрепление материально-технической базы учреждений здравоохранения и внедрение современных информационных систем в здравоохранение.
Финансовым обеспечением программ и мероприятий по модернизации здравоохранения будут средства бюджета Федерального фонда и средства бюджетов регионов. Финансовый ресурс Федерального фонда в бюджете на 2013 г. определен в сумме около 50 млрд руб.
Основными направлениями продолжающейся модернизации здравоохранения в регионах должны стать профилактика и реабилитация, в том числе мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи при родовспоможении и детям.

За счет каких средств будут финансироваться в 2013 г. расходы на содержание оборудования, поставленного в рамках программ модернизации за счет региональных бюджетов, и на социальную поддержку медицинского персонала (например, в рамках программы “Земский доктор”)?
Статья 35 Федерального закона № 326-ФЗ определяет структуру тарифа на оплату медицинской помощи, включающую в том числе расходные материалы, прочие материальные запасы, а также работы и услуги по содержанию имущества. Финансовым наполнением тарифа являются средства ОМС и, в случае принятия решения регионом о дополнительном объеме страхового обеспечения, – средства региональных бюджетов.
По программе “Земский доктор”. В связи с сохраняющейся остротой кадровой проблемы в регионах (особенно в малонаселенных пунктах), принято решение о продлении в 2013 г. программы социальной поддержки медицинских работников, переехавшим в сельскую местность, путем предоставления единовременных компенсационных выплат в размере 1 млн руб. Кроме того, в 2013 г. указанные выплаты будут распространены также на медицинских работников, переехавших на работу в рабочие поселки.
Соответствующие поправки внесены в ст. 50 Федерального закона № 326ФЗ, а в части финансового обеспечения указанных выплат – учтены в процессе рассмотрения проекта бюджета Федерального фонда ОМС на 2013 г. и на период 2014–2015 гг.

С 1 января 2013 г. финансирование скорой медицинской помощи будет производиться за счет средств ОМС. В изданных в сентябре 2012 г. Методических рекомендациях Минздрава России “Скорая медицинская помощь в системе ОМС. Этап становления, перспективы развития”, есть целый раздел “Нерешенные вопросы СМП в системе ОМС”. В их числе указаны, например, способы оплаты, оплата сверхплановых объемов, помощи, оказанной не идентифицированным в системе ОМС пациентам и вызовов, не связанных с оказанием медицинской помощи и т. д. Когда планируется принять решение по этим вопросам?
Отмечу, что законодательно неурегулированных вопросов по оплате скорой медицинской помощи за счет средств ОМС в настоящее время нет.
Федеральным законом № 326-ФЗ установлены требования к базовой программе ОМС, которая должна определять не только виды медицинской помощи, перечень страховых случаев, структуру тарифа на оплату, но и способы оплаты медицинской помощи, оказываемой застрахованным гражданам за счет средств ОМС, а также критерии доступности и качества медицинской помощи.
Базовая программа ОМС как составная часть программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2013 г. и на плановый период 2014–2015 гг. утверждена постановлением Правительства РФ от 22.10.2012 № 1074 и устанавливает конкретные способы оплаты медицинской помощи. Так, при оплате скорой медицинской помощи, оказанной вне медицинской организации (по месту вызова бригады, а также в транспортном средстве при медицинской эвакуации), могут применяться следующие способы оплаты:
– по подушевому нормативу финансирования; – за вызов скорой медицинской помощи;
– по подушевому нормативу финансирования в сочетании с оплатой за вызов скорой медицинской помощи.
Субъекты РФ самостоятельно определяют способы оплаты скорой медицинской помощи, которые мотивируют медицинских работников на эффективную работу.
Хотелось бы отметить и соответствующие новации в разделе “Критерии доступности и качества медицинской помощи”, относящиеся к оценке скорой медицинской помощи:
– количество вызовов скорой медицинской помощи в расчете на 1 жителя, число лиц, которым оказана медицинская помощь;
– доля лиц, которым скорая медицинская помощь оказана в течение 20 мин после вызова, в общем числе лиц, которым оказана скорая медицинская помощь.
По вопросу источников финансирования страховых случаев. На основании законодательных норм по разграничению полномочий Российской Федерации и субъектов РФ в сфере здравоохранения программа государственных гарантий определяет источники финансового обеспечения оказания медицинской помощи: средства федерального бюджета, региональных бюджетов, местных бюджетов (в случае делегирования обязательному медицинскому страхованию отдельных полномочий в сфере здравоохранения) и средства ОМС.
В рамках базовой программы ОМС определены виды медицинской помощи (включая скорую медицинскую помощь, а исключением санитарно-авиационной, эвакуационной), перечень страховых случаев и условия оказания медицинской помощи застрахованным лицам.
За счет средств региональных бюджетов осуществляется финансовое обеспечение скорой (скорой специализированной) медицинской помощи – в части помощи, не включенной в базовую и территориальную программу ОМС. Кроме того, в случае необходимости выездов, не связанных с оказанием медицинской помощи (например, при проведении культурных, спортивных и других мероприятий), могут быть заключены соответствующие договора на оплату таких услуг (с организаторами мероприятий).
Что касается вопроса оплаты сверхплановых объемов медицинской помощи. Чтобы такая ситуация не возникала, стоит обратить внимание на два момента. Во-первых, государственная программа устанавливает средние нормативы объема скорой медицинской помощи, которые целесообразно корректировать с учетом региональных особенностей (территориальные, демографические, структуру сети ЛПУ и т. д.) – то есть нужно правильно рассчитать плановые объемы. Во-вторых, в соответствии со ст. 36 Федерального закона № 326-ФЗ объемы предоставления медицинской помощи территориальной программы ОМС распределяются между страховыми медицинскими организациями и между медицинскими организациями решением Комиссии по разработке территориальной программы ОМС. Деятельность этой комиссии регулируется в соответствии с приложением правил ОМС, утвержденных приказом Минздравсоцразвития РФ от 28.02.2011 № 158н.
Подчеркну, что комиссия создается не только для формирования программы; в случае необходимости, ею может быть рассмотрен вопрос перераспределения объемов медицинской помощи. Безусловно, для своевременного рассмотрения вопроса о перераспределении объемов медицинской помощи должен проводиться постоянный мониторинг фактических объемов ее оказания.
Понятно, что для “полностью бюджетной” скорой помощи переход в систему ОМС станет неким “стрессом”. Необходима организация персонифицированного учета, что потребует решения целого ряда организационных вопросов: приобретения компьютеров, оснащения информационными системами, своевременной подготовки реестров счетов, возможного изменения способов оплаты, внедрения единых стандартов контроля объемов, качества и условий предоставления медицинской помощи и т.д.
Зная ситуацию, Федеральный фонд проводил встречи с директорами территориальных фондов, на которых обсуждались перечисленные вопросы (включая обеспеченность медикаментами и топливом, составление планов повышения квалификации медработников). В 2012 г. скорая медицинская помощь была включена в территориальные программы ОМС в 18 регионах – то есть, опыт интеграции работы скорой помощи в систему ОМС уже есть. Безусловно, в выигрышной ситуации оказываются те регионы, в которых сумели наладить взаимодействие всех участников системы ОМС.
Справедливости ради надо отметить, что и граждане должны изменить свое отношение к скорой медицинской помощи. Это касается и необоснованных вызовов, и отношения автомобилистов к машинам скорой помощи на дорогах и т. д. По-моему мнению, должна быть организована серьезная информационная кампания: как правильно назвать адрес, как сформулировать причину вызова, как встретить бригаду медиков и т. д. Это позволит сэкономить драгоценное время для, чтобы спасти жизнь того, кто нуждается в экстренной помощи.

Одна из важнейших функций страховых медицинских организаций в системе ОМС – быть квалифицированным защитником прав пациента. Вместе с тем жалобы составляют только 0,2–0,3% обращений пациентов в страховые компании. Пациенты удовлетворены предоставляемой медицинской помощью или они решают проблемы с руководством ЛПУ, или в суде? Что должны сделать страховые компании, чтобы стать “адвокатами пациентов”?
Если коротко, то чтобы быть “адвокатами пациентов”, страховые медицинские организации должны выполнять свои законодательно установленные обязанности профессионально и в полном объеме. Вместе с тем вопрос очень серьезный и касается не только работы страховых медицинских организаций.
Безусловно, растет информированность граждан и это видно по работе Федерального фонда и территориальных фондов ОМС. Граждане стали больше интересоваться системой ОМС, своими правами как участника системы ОМС, что ведет к повышению страховой культуры. В первом полугодии 2012 г. количество обоснованных жалоб снизилось на 10%, а число случаев, удовлетворенных в судебном порядке, – на 40%, что свидетельствует о положительных сдвигах.
Вместе с тем пока большинство населения плохо понимает, в чем состоит деятельность страховых медицинских организаций. Причина не только в недостаточности информационного сопровождения застрахованных лиц со стороны Федерального фонда, территориальных фондов и региональных органов здравоохранения, но и в правовой инертности самих граждан. Они не в курсе, какие полномочия имеют страховые медицинские организации, что в них можно получить квалифицированную консультацию и помощь по любому вопросу оказания или неоказания медицинской помощи, факту грубости медработников и предложений оплатить медицинскую помощь, которая должна быть оказана бесплатно. К сожалению, граждане не всегда обращаются к своим “адвокатам”.
Необходимо понимание, что законодательство об обязательном медицинском страховании работает в интересах застрахованных тогда, когда система стимулов – как для медицинских организаций, так и для компаний – работает в зависимости удовлетворенности населения доступностью и качеством медицинской помощи. Наверное, нет лучшего способа повысить качество реализации правовых норм, чем объективный суд.
Однако и сам гражданин ответственен за свое здоровье, и в этом смысле очень важен осознанный выбор страховой медицинской организации. Закон дает нам право выбирать профессионального “адвоката” и работать с ним в досудебном порядке.


Источник: http://www.zdrav.ru/

 

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить