На заседании президиума Госсовета, посвященном развитию медицинской помощи, президент РФ Владимир Путин поднял вопросы организации и финансирования бесплатной медицинской помощи, развитие частной медицины, проблемы обязательного медицинского страхования, обеспечение доступности медицинских услуг в удалённых районах, кадровая подготовка. Также Владимир Путин потребовал исключить возможность замещения бесплатной медицинской помощи платной и призвал отказаться от неэффективных методов управления в здравоохранении. Как отметил Владимир Путин, результат работы здравоохранения нужно измерять числом поправивших свое здоровье людей, также необходимо создавать передвижные центры здоровья, развивать санитарную авиацию, внедрять дистанционные формы медпомощи.

Стенограмма выступления:

В.ПУТИН: Добрый день, уважаемые коллеги!

Тема нашей сегодняшней встречи – задачи регионов по повышению доступности и качества медицинской помощи. Решению проблем в этой области власти всех уровней уделяют постоянное внимание.

В последнее время значительно обновлена законодательная база в сфере здравоохранения, обязательного медстрахования, обращения лекарственных средств, борьбы с курением. Реализованы программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации.

В демографической политике особый акцент сделан на поощрение семей, стремящихся иметь детей, на развитие системы охраны материнства и детства. Однако состояние отечественного здравоохранения люди оценивают исходя из личного опыта. Есть и положительные, разумеется, оценки, но в целом картина непростая. Лишь 35,4 процента граждан страны удовлетворены уровнем медицинской помощи.

В конце прошлого года в целях реализации майских указов Правительство приняло госпрограмму развития здравоохранения, а также план мероприятий, направленный на повышение эффективности здравоохранения, и программу принятых госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Успешное внедрение «дорожной карты» и программа госгарантий напрямую зависят от активности региональных властей. Давайте сегодня в ходе нашей встречи, в ходе дискуссии проанализируем, как на местах обеспечивается качество и доступность медицинской помощи. Остановлюсь на некоторых ключевых направлениях.

Первое – организация и финансирование бесплатной помощи. У каждой территории сейчас есть свои программы, однако финансируются они с большим дефицитом. В 2012 году в 66 регионах дефицит составлял 164 миллиарда рублей. В этом году ситуация несколько улучшилась, несмотря на напряжённость бюджетов, но тоже сложная. В 54 регионах дефицит превышает 120 миллиардов рублей. Напомню, в прошлом году 66 регионов – 164 миллиарда, в этом году 54 региона – 120 миллиардов.

Подчеркну, что финансирование бесплатной помощи должно соответствовать её объёму. Если в региональных программах гарантируется определённый набор услуг, но средства для этого не выделяются, значит, никаких гарантий нет.

Нужно предметно заниматься структурными преобразованиями в здравоохранении, увеличивать объёмы неотложных услуг в поликлиниках, развивать систему дневных стационаров. В самих медучреждениях есть огромный ресурс рационального использования средств. Можно смелее и нужно смелее отказываться от неэффективных методов управления, когда средства направляются на содержание койко-мест. И как говорят сами медики, вы об этом тоже хорошо знаете: если бы нам платили за результат – здоровых людей было бы значительно больше. На это и нужно ориентировать сферу здравоохранения, измерять качество работы числом качественно пролеченных и поправивших своё здоровье людей. На федеральном уровне также нужно активнее искать дополнительные источники финансирования программ госгарантий.

Вторая тема, которую нам необходимо обсудить, – это состояние и перспективы платной и бесплатной медицинской помощи. Прежде всего обращаю ваше внимание на то, что в территориальных программах госгарантий должен быть чёткий перечень бесплатных услуг, а также понятные каждому пациенту правила их предоставления. Неразбериха в этих вопросах ведёт к коррупции и поборам, заставляет людей оплачивать услуги, которые по Конституции и по закону являются бесплатными. В итоге подрывается доверие граждан и к системе здравоохранения, да и к власти в целом. Нужно исключить саму возможность замещения бесплатной помощи платной. Сейчас таких случаев немало. Более 70 процентов обращений за платными услугами происходит из-за того, что люди практически ничего не знают ни о программе госгарантий, ни об условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.

Необходимо обеспечить доступ граждан к этой информации, изложить её ясно, без всяких двойных толкований, чтобы всё было прозрачно.

Конечно же, важно развивать и поддерживать частную, платную медицину. Такой подход – в интересах граждан страны, которые должны иметь не только право на выбор медучреждения, но и реальную возможность этого выбора. Сегодня такие перспективы крайне ограничены. Частных медорганизаций у нас в три раза меньше, чем государственных. Но главное, они, как правило, небольшие, узкопрофильные, а подчас и слабо оснащены. Есть, конечно, и шикарные платные учреждения, но в массе своей они предоставляют всего 2,2 процента медуслуг.

Добавлю, что наша система обязательного медстрахования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за неё никакой ответственности. Прошу Министерство здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы ОМС. Мы об этом уже много раз говорили.

Ещё одна проблема – доступность медицинских услуг. Надо признать, что в своё время в пылу оптимизации и затрат на здравоохранение закрыли немало фельдшерских пунктов, участковых, районных больниц. В итоге сельские жители лишились даже первичной медицинской помощи.

Уже не раз говорил, обеспечение доступности медпомощи – одна из приоритетных задач, и главы регионов, профильные ведомства обязаны сосредоточить на её решении самое пристальное внимание, создавать передвижные центры здоровья, развивать санитарную авиацию, внедрять дистанционные формы медпомощи. Кстати говоря, во многих регионах Российской Федерации это самым активным образом внедряется.

Ещё одна важная тема – медицинские кадры, их количество, квалификация и, разумеется, подготовка. Мы уже привыкли к термину «медицинские услуги», однако медицина – это не сфера обслуживания, её недаром называют искусством врачевания, а профессии врача, медсестры предполагают служение людям. И в нашей стране огромное число медработников с честью выполняют эту почётную миссию. Здесь всегда будут ценны и значимы милосердие, внимание, доброе отношение к пациентам, благородство. Воспитание этих качеств у студентов медвузов должно быть таким же приоритетным, как и получение современных знаний. Необходимо вести тщательный отбор среди абитуриентов, поступающих в высшие и средние учебные образовательные учреждения медицинского профиля. Здесь должны учиться те, кто считает медицину своим призванием. В докладе рабочей группы Госсовета подробно проанализирован весь комплекс кадровых проблем здравоохранения, есть и предложения по путям их решения. Обязательно сегодня мы затронем эту тему.

Уважаемые коллеги, мною обозначены лишь некоторые задачи, которые нам предстоит решить. Ещё раз подчеркну, что главное в повышении доступности и качества медпомощи принадлежит регионам. Это касается и их собственных инициатив, и исполнения мер, принятых нами совместно на федеральном уровне. Именно в таком ключе я прошу сегодня и организовать нашу работу.

Пожалуйста, слово Александру Александровичу Жилкину, губернатору Астраханской области.

А.ЖИЛКИН: Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!

Прежде всего разрешите поблагодарить всех, кто принимал участие в подготовке материалов к заседанию президиума Государственного совета. Рабочей группой были рассмотрены, обобщены поступившие предложения от регионов, общественных организаций, научно-исследовательских институтов, бизнеса и экспертов.

Вы абсолютно правы, Владимир Владимирович, основными задачами, стоящими перед субъектом Российской Федерации в сфере здравоохранения, являются создание и развитие эффективной модели оказания медицинской помощи. При этом доступность и качество являются основными факторами, влияющими на удовлетворенность населения.

Несмотря на наметившиеся в последние время позитивные тенденции в динамике основных показателей здоровья населения (снижение смертности, увеличение рождаемости, укрепление материально-технической базы медицинских организаций в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»), система организации оказания медицинской помощи нуждается в дальнейшем совершенствовании.

На необходимость этого указывает достаточно низкий уровень удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи. Население в основном жалуется на работу медицинских организаций, качество медпомощи, на грубость, черствость медицинского персонала. Особые нарекания вызывает взимание платы за медицинские услуги, которое становится возможным из-за неинформированности населения об условиях и порядке оказания медицинской помощи.

В целях исключения этой ситуации и в целях выполнения требований программы государственных гарантий в части регламентации порядка и условий бесплатного оказания медицинской помощи рабочая группа предлагает ввести для регионов процедуру согласования проектов территориальных программ государственных гарантий с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС. Эта работа проводилась до 2012 года. Я думаю, что это необходимо ввести вновь в практику.

Следует также нормативно-правовыми актами установить правила предоставления государственными медицинскими организациями платных медицинских услуг населению, исключив возможность замещения ими бесплатной медицинской помощи.

Рабочая группа проанализировала финансовое обеспечение, виды и объемы медицинской помощи, которые определены программой государственных гарантий на три года, и отмечает, что на текущий момент начинает складываться дефицит ее финансового обеспечения. Но он объективно связан с дополнительными расходами на развитие специализированной, реабилитационной, высокотехнологичной медицинской помощи и необходимостью достижения целевых показателей, определенных «дорожной картой».

Уважаемый Владимир Владимирович!

Созданная при Вашем непосредственном участии система ВМП [высокотехнологичной медицинской помощи] позволила по некоторым показателям достичь уровня европейских стран. Приведу такой пример: на 1 миллион населения Астраханской области в год выполняется 1100–1200 операций на сердце, полностью решена проблема детей с кардиологическими заболеваниями. Коллеги меня поддержат, весь Юг – еще плюс 6000 операций в год. Это вызывает абсолютную поддержку населения, стопроцентная положительная поддержка. Но согласно Федеральному закону № 323 ВМП должна уйти в систему обязательного медицинского страхования с 2015 года. И мы считаем, что это грозит сокращением ее финансирования и снижением доступности для населения. Поэтому предлагаем оставить ВМП все-таки, как бы ни было сложно, на финансировании чисто из федерального бюджета. Это дает результат, высокий эффект, и снижать его считаем нецелесообразным.

Учитывая вышесказанное, рабочая группа предлагает еще раз внимательно посмотреть и оценить возможности программы госгарантий на 2013-2015 годы, проанализировать все ее финансовые риски и внести требуемые коррективы для их устранения. При этом мы убеждены, что нужно не только привлекать дополнительные финансовые источники, но и эффективно управлять имеющимися. На наш взгляд, необходимо внести изменения в законодательные акты в сфере охраны здоровья, регулирующие систему стандартизации здравоохранения, направленную на оптимизацию расходов. Мы предлагаем использовать единые подходы к планированию и оплате стационарной медицинской помощи, ориентированной на законченный случай, а не на тот «вал», который сегодня мы наблюдаем. Больницы, конечно, заинтересованы привлекать, привлекать и дольше держать, лечить, потому что они за это получают деньги. Это позволит высвободить финансовые средства и направить их на решение актуальных проблем текущего здравоохранения.

Предлагаем также направить часть средств, полученных в результате контрольных мероприятий в системе ОМС, на устранение выявленных недостатков, потому что эти средства в настоящее время растворяются в доходах страховщиков и не используются для улучшения качества медицинской помощи. Смею напомнить, их объем за 2012 год составил более 21 миллиарда рублей.

Другим источником привлечения в отрасль финансовых средств, на наш взгляд, может стать направление части акцизных сборов от табачной продукции на нужды здравоохранения.

Решение проблемы дефицита финансовых ресурсов мы видим в привлечении ресурсов частных медицинских организаций на условиях государственно-частного партнерства. Вместе с тем механизмы привлечения ресурсов в рамках такого партнерства не отработаны сегодня. Закон о концессиях в системе здравоохранения не получил должного развития, и формирование единого правового поля для реализации проектов государственно-частного партнерства пока еще не завершено. Поэтому рабочая группа считает необходимым ускоренно разработать ряд нормативно-правовых документов для реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении, что повлечет за собой приток частных инвестиций и снимет необходимость строить за счет государственных средств здания, сооружения для дальнейшего развития системы предоставления медицинской помощи.

Считаем необходимым разработать и внедрить в систему непрерывного профессионального образования модульный, накопительный принцип обучения. Сегодня практика такая, что они раз в пять лет должны отрываться от производства на четыре месяца. Мы считаем, что это не совсем эффективно.Еще одной проблемой является дефицит, диспропорция, дисбаланс кадрового обеспечения, особенно в сельской местности, а также недостаточный уровень подготовки медицинских кадров, в том числе управленческого персонала. Несмотря на утвержденные в регионах программы по развитию кадровых ресурсов, на наш взгляд, необходимо принять ряд дополнительных мер. Во-первых, увеличить долю целевого приема в образовательные учреждения по программам высшего и среднего профессионального образования в зависимости от кадрового дефицита в конкретном субъекте Российской Федерации и предусмотреть ответственность обучающихся по целевому набору в части возврата бюджетных средств, затраченных на обучение, если они изменили желание идти работать в систему. Также предусмотреть дополнительные вступительные испытания по определению у абитуриентов психологических качеств и мотивов для поступления в медицинские вузы и сузы.

Необходимо нормативно закрепить статус медицинского работника за преподавателями клинических дисциплин образовательных учреждений высшего и дополнительного медицинского образования. Это позволит дать им возможность непосредственно участвовать в лечебном процессе. Потому что сегодня согласно закону об образовании они имеют статус образовательного учреждения и не имеют лицензии на работу в учреждениях здравоохранения. Мы находим решение, как их привлечь. Но могу вас заверить, что по нашему региону 50 процентов педагогов, которые по образованию медики, имеют возможность сразу этот дефицит заместить.

Мы также считаем целесообразным провести нормирование труда врачей, снизить нагрузку на них и при этом расширить функции средних медработников, достигнув соотношения: врач – средний медработник один к трем.

Предлагаем также в целях привлечения и закрепления на селе врачей продолжить реализацию программы «Земский доктор», которую Вы инициировали, включив в перечень сельских населенных пунктов города с малой численностью жителей, сельских районов. Они не были включены, но в нашем регионе в целях привлечения и сохранения молодых кадров в сельском здравоохранении этот список был расширен за счет бюджета региона. Нам только в прошлом году удалось привлечь на село 154 врача и 130 средних медработников.

Не секрет, что эффективность организации здравоохранения во многом зависит от качества подготовки управленческих кадров. Понимая важность этого сегмента кадровой политики, хотелось бы особо отметить, что должна быть создана система отбора и подготовки кадрового резерва, выстроена траектория непрерывного обучения управленцев разного уровня, сформирована система контроля за эффективностью их деятельности и качеством принимаемых управленческих решений.

Еще одной важной проблемой для субъектов Российской Федерации является большое количество населенных пунктов без медицинских организаций, расположенных в труднодоступных и отдаленных территориях, транспортное сообщение с которыми затруднено или отсутствует. В таких территориях население порой ограничивают в доступности медицинской помощи.

Вы абсолютно правы, рабочая группа также считает, что в этом случае необходимо развитие мобильной медицины с использованием выездных форм работы, а также дистанционная медицина с использованием телекоммуникационных технологий.

Для проведения диспансеризации, консультирования и лечения пациентов в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах целесообразно использовать выездные группы врачей-специалистов, так называемые мультидисциплинарные бригады. Доступность медицинской помощи в таких местах должны обеспечивать передвижные флюорографические и маммографические установки, мобильные ФАПы, врачебные амбулатории, стоматологические и поликлинические модули, оснащенные необходимым медицинским оборудованием. Опыт работы таких мобильных комплексов показал, что они интегрируются с трехуровневой системой оказания медицинской помощи: решают проблему кадрового дефицита, оказывают первичную специализированную медико-санитарную помощь, ведут отбор пациентов на высокотехнологичную помощь, проводят организационно-методическую работу с врачами первичного звена. И помимо практикующих врачей мы привлекаем к работе мобильного модуля врачей-интернов и клинических ординаторов. Работа выездных модулей, по отзывам населения, оценивается весьма положительно, и эта работа, безусловно, во многих регионах сегодня наращивается. Считаем целесообразным развивать санитарную авиацию с использованием воздушного, водного транспорта, в зависимости от географических особенностей территории.

В программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предлагаем также внести специальные нормативы объемов и стоимости медицинской помощи для труднодоступных и малочисленных населенных пунктов, потому что они не могут идти в сравнение с крупными населенными пунктами, а мы сегодня, к сожалению, оцениваем труд врачей, медработников по общей схеме.

Одна из проблем, которая сегодня стоит перед российским здравоохранением, – это снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. Важным звеном процесса по восстановлению и укреплению здоровья населения является медицинская реабилитация. По понятию, которое отражено в законе об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации, у нас сегодня доступность реабилитационной помощи остается пока низкой, это объясняется недостаточным или непрофильным оснащением реабилитационных подразделений, устаревшей программой подготовки кадров, отсутствием преемственности проведения реабилитационных мероприятий медицинскими организациями.

В качестве основных путей решения указанных проблем рабочей группой предлагается создание трехэтапной системы медицинской реабилитации в субъектах Российской Федерации, установление нормативов, объемов и стоимости реабилитации в программе государственных гарантий.

Главным итогом развития системы реабилитации станет, безусловно, восстановление здоровья населения, снижение трудопотерь, инвалидности, преждевременной смерти, увеличение продолжительности и повышение качества жизни.

Хотелось бы остановиться и на проблемах информатизации отрасли. В рамках мероприятий программы модернизации по внедрению информационных технологий в здравоохранении предусматривается создать информационные ресурсы и сервисы, которые позволили бы, используя этот системный инструмент, перейти к качественно новому уровню организации управления отраслью. Планировалось, что в ближайшей перспективе основной объем медицинской информации должен стать цифровым, документооборот – электронным и юридически значимым.

Сегодня необходимо завершить интеграцию региональных медицинских информационных систем в единую государственную информационную систему здравоохранения Российской Федерации (врачи жалуются, они очень много пишут, Владимир Владимирович, причем ненужного материала, это я Вам гарантирую), создать механизм межведомственного взаимодействия между органами власти и организациями, владеющими сведениями о гражданах, не только в целях оказания государственных услуг, но и для осуществления своих функций. Кроме того, требуется разработать нормативную базу для взаимодействия всех участников процесса, в том числе IT-специалистов, органов управления, врачей и самих пациентов.

Предстоит создать дополнительные электронные сервисы для медицинских работников, такие же как специализированные электронные библиотеки, закрытые социальные сети, дистанционные программы обучения. При этом я хочу сказать, что очень много аппаратуры уже куплено, то есть во всех клиниках компьютеры, оборудование – все стоит, просто нужно в большей степени организационно сейчас поработать.

Серьезный социальный эффект можно получить от создания дополнительных сервисов для населения, например, «Личный кабинет пациента» предоставит возможность просмотра результатов медицинских исследований, получить необходимую консультацию у врача или справку в электронном виде без посещения медицинской организации.

С целью повышения публичности системы здравоохранения необходимо обеспечить формирование и публикацию в открытом доступе для населения рейтингов медицинских организаций, отдельных врачей, региональных систем здравоохранения, сформированных, конечно, на основе единых для субъектов Российской Федерации критериев независимой системы оценки.

Уважаемые коллеги! Обеспечение доступности и качества медицинской помощи является стратегической задачей системы здравоохранения. Все решения, направленные на создание оптимальной модели здравоохранения, должны быть продуманы и взвешены. Во многом это зависит от регионов, от их управленческого потенциала и, безусловно, от финансовых возможностей. Но при этом проведение единой государственной политики, нормативно-правовое регулирование и координация деятельности в сфере здравоохранения отнесены к компетенции Минздрава России. Мы хотели бы именно ужесточения этой вертикали во всех вопросах, которые я озвучил.

Мы считаем, что предложенные рабочей группой решения и предложения, изложенные в этом докладе, позволят привлечь в отрасль дополнительные ресурсы и эффективнее использовать существующие, и тем самым повысят качество и доступность медицинской помощи.

Спасибо за внимание.

Фото пресс-службы Президента России

Вытащить отечественное здравоохранение из кризиса позволит не делопроизводство, а скрупулезное выстраивание новых экономических отношений между лечебными учреждениями, пациентами и финансовыми институтами

О состоянии медицинской помощи в стране большинство населения знает из собственного опыта. Поэтому объясняться по этому поводу не имеет смысла. Достаточно обратить внимание на то, что во всех источниках информации все чаще раздается «крик души» в виде просьб помочь собрать денег для лечения за рубежом. Стыдно для страны, претендующей на роль одного из мировых лидеров.

Недавно я прочел в интернете, что, по данным немецких СМИ, объем рынка медицинских услуг в Германии в течение двух лет вырос в три раза, и произошло это в основном за счет пациентов из России и других стран СНГ. В результате оборот медицинского рынка увеличился до 1 млрд евро. И это только одна страна — не меньшее количество едет в другие страны Европы, в Израиль, США, а Дальний Восток предпочитает Японию, Сингапур и т. д. В то же время даже наши соседи по СНГ, которые раньше предпочитали лечиться в России, изменили свои привычки. У них появился выбор, и он оказался не в нашу пользу.

Что же произошло с нашей медициной? Некогда цельная советская система здравоохранения (кстати, по оценкам ВОЗ, одна из лучших в мире по охвату населения медицинской помощью) отличалась технологическим отставанием от передовых образцов западной медицины. Это, бесспорно, было плохо, но время перемен показало, что бывает еще хуже.

Перестройка, распад СССР и кризис 1990-х разрушили советское здравоохранение как систему. В условиях отсутствия финансирования от нее остались фрагменты разной величины и «веса». Каждый выживал как мог, опираясь в основном на экономические возможности региона нахождения. В этих условиях многое развалилось, а то, что осталось, больше походило на растрепанную эскадру кораблей после серьезной многодневной бури.

Среди первых потерь было профилактическое направление медицины, которое предупреждало появление новых заболеваний и обеспечивало раннее их выявление. Все это давало возможность существенно снижать количество заболеваний и значительно эффективнее и дешевле лечить их ранние формы. Та же участь постигла и диспансеризацию хронических больных, которая обеспечивала их своевременное наблюдение и лечение, не давая болезням прогрессировать в осложненные инвалидизирующие формы. Казне затраты на лечение этих сложных тяжелых пациентов и содержание инвалидов в конечном итоге обходятся дороже. Большие потери понесло и без того отсталое сельское здравоохранение, где технологическое отставание и физическая разруха усугубились плохим состоянием дорог и транспортным коллапсом.

Особенно сильно пострадало поликлиническое звено здравоохранения. Оно и раньше всегда обеспечивалось по остаточному принципу, а в кризисный период и остатков практически не было. В результате контакт больного со стационаром, который должна была обеспечивать поликлиника, перестал эффективно работать. В создавшейся ситуации пациент был вынужден сам искать выход на стационар, минуя не работающую или плохо работающую поликлинику. В свою очередь, стационары, не приспособленные к такому потоку первичных пациентов, естественно, не могли с ним справиться, что неизбежно привело к резкому сокращению доступности первичной медицинской помощи. К тому же стационары в этот период тоже испытывали глубокий кризис и поэтому не могли эффективно работать даже в пределах своих мощностей. Таким образом, повсеместно стал нарастать дефицит доступности медицинской помощи.

Распад системы начался в 1990-е — кипящий котел политических и экономических страстей отодвинул вопросы здоровья и здравоохранения на третий план. В медицине начались перебои с лекарствами, не хватало бинтов, оборудования. Но, несмотря на эти сложности, большинство врачей, понимая проблемы переходного периода и проявляя чудеса находчивости, научились выживать и в этих непростых условиях.

В начале 2000-х страна начала подниматься, и брошенная на произвол судьбы медицина тоже стала оживать — преимущественно за счет энтузиазма врачей и их основных союзников — пациентов. Где-то помогли спонсоры, где-то местные власти, иностранные фонды, но в основном рассчитывать приходилось на себя. Поэтому если копнуть, то непременно выяснится, что основные производственные фонды многих развивающихся медицинских учреждений были созданы не за счет государства. Например, в МНТК «Микрохирургия глаза» за этот период государство вложило порядка 10–15% средств на обновление фондов, все остальное было заработано и вложено в организацию коллективом. Но даже эти несистемные процессы преимущественно коснулись стационаров, клиник, институтов. Они всегда имели в обществе традиционный приоритет по отношению к поликлиникам.

Звериное здоровье, чтобы болеть

Этот спонтанный процесс не возродил систему здравоохранения, а лишь приподнял часть сохранившихся медицинских организаций в столицах и некоторых крупных городах регионов-доноров. Периферийная медицина, особенно поликлиническая служба, изменилась мало. Более того, в большей части системы здравоохранения все еще продолжались процессы распада и лишь в отдельных местах — незначительного подъема. И в такой ситуации было решено проводить реформу системы здравоохранения.

Суть реформы в конечном итоге свелась к тому, чтобы из едва выживших остатков здравоохранения выдавить больше, чем они давали на тот момент: например, была поставлена амбициозная задача к 2020 году выйти на европейский уровень оказания медицинской помощи (как будто Европа нас подождет до 2020 года!). И делать это стали традиционно — «умными» директивами. В процессе реформ на оставшиеся участки медицинской службы, функционирующие на голом энтузиазме медиков, начали навешивать, по образу и подобию бухгалтерии, безальтернативное бумажное делопроизводство. Бухгалтерский баланс и учет с оформлением кучи бумаг заменили врачевание. Например, введенные министерством «Порядки госпитализации больного» подразумевают бесперебойную надежную квалифицированную работу поликлинической службы, обеспечивающую больному своевременное первичное обследование, постановку достоверного диагноза и обязательную выдачу направления в стационар. Как это обеспечить, если в поликлинике нет соответствующего узкого специалиста или он приезжает раз в неделю и к нему огромная очередь на месяцы? Об этом никто не подумал. Тем более не подумали о деревне, где по другой «умной» директиве закрыли фельдшерский пункт и надо ехать по бездорожью за 50–100 километров, чтобы попасть, если сильно повезет, к врачу.

В тех же случаях, когда измученный больной «догадается» сам, без направления, приехать в стационар, врач не имеет права (по следующему «умному» формуляру сверху) его госпитализировать, так как нет направления из разваленной региональной поликлинической службы. Так замыкается «петля для больного», которому необходимо звериное здоровье, чтобы преодолеть кабинетные директивы в поисках врача. В странную ситуацию попадает и врач, который имеет все необходимое для оказания помощи нуждающемуся пациенту, но не может выполнить свой врачебный долг из-за отсутствия паршивой «бухгалтерской накладной» — направления.

Аналогичные проблемы с квотами на высокотехнологичную помощь — получение их стало похоже на розыгрыш в лотерею. Выигрыш из расчета 1 на 100. Повезет — поедешь на лечение, не повезет…

Кто за что платит

Ключевое условие выздоровления нашей медицины — прекращение политики недоверия, которую все эти годы Минздрав проводит по отношению к медицинскому сообществу, в частности к главным врачам. Эта политика обусловлена колоссальным недофинансированием отечественного здравоохранения и жесткой установкой управлять им из единого центра. При этих условиях в такой огромной стране, как Россия, всегда будет соблазн унифицировать все до уровня понимания среднего чиновника из центра — так легче управлять. Сразу оговорюсь, что это невозможно, поскольку все территории — разные, и проблемы у них разные, и, самое главное, пациенты все разные, даже с одним и тем же заболеванием люди, в силу своих природных отличий, требуют разного подхода. И именно эта тупая стандартизация является причиной того, что медицина сегодня не может реализовать весь имеющийся у нее потенциал в оказании пациенту нужной ему помощи.

Для того чтобы начать куда-то двигаться, необходимо четко сказать, сколько у нас стоит та или иная «медицинская услуга» (медицинская помощь) и кто за нее должен заплатить. Сегодня такого понимания нет.

Например, что финансировало государство в МНТК «Микрохирургия глаза»? Объем бюджетного финансирования в лучшие времена составлял около 20% годового дохода организации. Это финансирование было исключительно постатейным с акцентом на поддержание минимальной жизнеспособности учреждения. Прежде всего на коммунальные услуги — бюджет по этой статье доходил максимум до 70% требуемого, но никогда не составлял 100%. Это была лучшая статья финансирования, все остальные были значительно меньше. А такие статьи, как оборудование и ремонт основных фондов (здания, инженерных систем и т. д.), финансировались экзотически, в виде отдельных сумм, которые неожиданно перепадали некоторым учреждениям.

В результате на 2011 год в МНТК купленное на бюджетные деньги оборудование составляло 10–15% всего оборудования. Все остальное было куплено на внебюджетные деньги, заработанные коллективом. Такая же ситуация была с содержанием и воспроизводством основных фондов (здания инженерных систем и т. п.). То есть МНТК содержался в основном усилиями и трудом коллектива, который заработанные деньги не проедал, а вкладывал в организацию.

Помимо того что бюджетное финансирование по всем статьям неполное, оно еще и не сбалансировано между статьями расходов: разница недофинансирования между статьями составляла от 20 до 80% (например, по одной статье на год выделено денег только на восемь месяцев, по другой — на три).

Появившееся дополнительное бюджетное финансирование по высоким медицинским технологиям (ВМП) выделялось на 12–15 тыс. операций в год, тогда как всего мы их делали 320–350 тыс. в год. То есть дополнительные 3% операций в год существенно изменить ситуацию не могли. Зато они принесли массу проблем: эти деньги приходили на четыре статьи (зарплата, начисление на зарплату, расходные материалы и лекарства). Утвержденного механизма их расходования нет, поэтому при проверках трактовать их использование можно как угодно. Это значит, что лечебное учреждение потенциально всегда будет зависеть от настроения проверяющего.

ВМП — это единственная зона, где выделенные финансы напрямую связаны с количеством пролеченных больных. Каким образом осуществить этот расчет, если финансируется только четыре из более чем десятка необходимых статей, знает только бог и, конечно, проверяющий. Причем каждый из них интерпретирует это по-своему.

Обязательное медицинское страхование (ОМС) официально финансирует пять статей расходов на своих больных, а где взять деньги на финансирование других статей, никто не знает. На этот счет нет ни регламента, ни правил расчета. Некоторые функционеры от власти пытаются объяснить, что остальные статьи нужно закрывать из статей бюджетного финансирования, выделенного на содержание организации. Во-первых, на этот счет нет ни одного разрешительного документа. Во-вторых, сколько денег можно брать на эти цели, из какого расчета, что делать со статьями, где деньги закончились быстрее, чем на других статьях? То есть механизма, как этим законно пользоваться, нет. Самое интересное, что его и не может быть, так как статьи расходов между собой не сбалансированы и тем более не сбалансированы бюджетные деньги и деньги ОМС.

Всю эту финансовую неразбериху невозможно урегулировать без знания цены конкретного вида медицинской помощи (услуги). В этом случае будет понятно, сколько денег нужно для ее оказания. Сколько может дать на это бюджет, сколько ОМС и т. д. И тогда можно будет рассчитать, из каких источников какие расходы можно покрывать в каждом конкретном виде медпомощи.

Мы провели такие условные расчеты в МНТК и вывели условные цены. Согласно этим ценам велось ежегодное расходование средств. Например, условная расчетная стоимость операции по замене хрусталика составляет 20 тыс. рублей. А это значит, что для того, чтобы провести операцию с помощью современных технологий бюджетному больному, мы должны дополнительно найти 12 тыс. рублей, ОМС-больному — 15 тыс. рублей, ВМП-больному — 3 тыс. рублей. При существующей системе в здравоохранении реально дополнительные деньги можно заработать только на платных больных — это так называемые внебюджетные деньги. (Или «попрошайничеством» у сильных мира сего, включая государство, но этот вид «искусства заработать» мы рассматривать не будем.) Отсюда вывод: для того, чтобы нормально лечить, нужно сначала найти платного больного, заработать на нем денег и доплатить за больного по бюджету и ОМС. Все это строится на энтузиазме персонала, который должен создать условия для того, чтобы пришло как можно больше платных больных. И конечно, согласиться на то, чтобы заработанные деньги пошли на доплату бюджетным и ОМС-больным. Если удается убедить коллектив в таком подходе, то это приводит к росту объемов лечения с помощью современных технологий, что неизбежно поднимает уровень качества лечения и, разумеется, стимулирует приход новых больных, в том числе платных. Такая непростая экономическая система, построенная в МНТК «Микрохирургия глаза» за последние десять лет, позволила увеличить количество пролеченных «бесплатных» больных вдвое. В среднем за год лечилось порядка 100 тыс. больных за бюджетные и ОМС-деньги, около 120–150 тыс. лечились платно и еще порядка 100 тыс. — бесплатно, за счет денег, заработанных коллективом. Общая эффективность лечебной деятельности учреждения по отношению к объемам бюджетного финансирования возросла в 3–3,5 раза, а доля в них бесплатных больных — вдвое. При этом все больные, вне зависимости от источника финансирования, оперировались с помощью одинаковых современных технологий, обеспечивающих высший международный стандарт качества. Разработанная нами экономическая модель не нарушает законов, но она, безусловно, вынужденная. Овладеть ею может не каждый руководитель и не во всех специальностях. Но даже эта модель показывает, насколько эффективнее может быть медицина, если в нее введены элементарные экономические приемы.

Конечно, было бы гораздо проще, если бы все имело цену и по этой цене рассчитывались с клиниками за лечение больных. Сделать это в масштабах здравоохранения нелегко, тем более при такой территории страны с разным уровнем оказания медицинской помощи. Но начинать необходимо, и делать это нужно постепенно, пошагово: по отдельным специальностям, клиникам, заболеваниям, регионам.

Нужен честный подход

Как обычно выворачиваются из сложившейся ситуации главные врачи? При имеющемся бюджетном недофинансировании главному врачу за бюджетные деньги выгодно лечить как можно меньше людей, чтобы снизить хотя бы часть не покрытых государством расходов. Такие же проблемы в еще большей степени относятся к лечению ОМС-больных, где недофинансирование достигает 70% стоимости услуги. Это все толкает главного врача не на то, чтобы он качественно развивал медицинскую помощь, осваивал новые технологии, которые, естественно, будут дороже стоить, а на уворачивание от вызовов сложившейся порочной системы финансирования медицины. За счет чего главный врач может увеличить количество пролеченных больных? В основном за счет экономии на: заработной плате, ремонте, оборудовании — или за счет того, что больной приносит с собой то, чем его лечить. Все это не улучшает существующую медицину и не способствует ее развитию. Сегодня более 90% медицинских учреждений пытаются выжить в этой конструкции. И каждый из главных врачей специализируется на профессионального попрошайку, который вынужден «изобретательно» просить у Минздрава, спонсора, города: на ремонт, на зарплату, на лекарства. Система не настроена на то, чтобы готовить самостоятельного главврача, мыслящего экономическими категориями, умеющего прогнозировать развитие организации, эффективного управленца и хозяйственника. Это, скорее, человек, умеющий в условиях экстрима затыкать перманентно возникающие дыры. Участь обычных врачей тоже незавидна. Недавно министр здравоохранения Вероника Скворцова заявила, что в отрасли наблюдается дефицит врачей в 150 тыс. человек, премьер Дмитрий Медведев говорил о 200 тысячах. Притом что всего у нас 600 тыс. врачей. Я недавно смотрел результаты социологического опроса врачей на тему возможных причин их неудовлетворенности, и их ответы весьма показательны. На первом месте — профессиональная неудовлетворенность, на втором — неудовлетворенность управлением в медицине и только на третьем — зарплата.

Существуют лишь два варианта дальнейшего развития ситуации. Первый (наиболее удобный сегодня для властей, которые настаивают на том, что у нас в стране бесплатная медицина) — сохранение теневой медицины, так, как это происходит сейчас, когда больной идет на операцию, покрывая неизвестную ему часть расходов из своего кармана. И второй вариант — постепенно, открыто и честно вводить платные медицинские услуги, четко определив, что пациент получает платно, а что бесплатно. Несмотря на то что платные услуги у нас сегодня разрешены законом, медучреждения их оказывают с оглядкой. Пока для больниц это практически закрытая зона, у них нет культуры выстраивания экономических отношений с пациентами. И в сообществе нет никакой дискуссии о том, как правильно поставить это дело.

Мы должны быть честны перед обществом: если у нас не хватает бюджета на оказание помощи всем, нужно четко определить, сколько не хватает, и сказать об этом. Затем справедливо и рационально распорядиться имеющимися бюджетными средствами. Например, выделить патологии и социальные группы, на которые эти деньги расходуются (в первую очередь скорая помощь, высокотехнологичные операции, дети, пенсионеры и проч.). А дальше привлекать дополнительные средства из других источников финансирования: обязательного и добровольного страхования, предприятий (за это им можно дать какие-то налоговые послабления), самих пациентов, медицинских учреждений (поскольку в них заложен колоссальный ресурс рационального расходования средств). Или, как делают в некоторых странах, тяжелые хронические заболевания берет на себя страховая медицина или государство, а легкие ситуации, разовые визиты человек оплачивает сам. То есть речь идет о создании предельно прозрачного, четкого механизма объединения усилий государства, страховых компаний, предприятий, общества и больного. А поскольку государство планирует дальше увеличивать финансирование здравоохранения, необходимо составить четкий график уменьшения платной составляющей лечения для больного. Самое главное, нужно четко отслеживать результаты — по количеству и качеству пролеченных больных, количеству эффективных учреждений, изменению финансирования и т. д. Динамика развития отрасли должна быть открытой и публично обсуждаться.

Если мы не перейдем на честные взаимоотношения всех участников процесса, мы никогда ничего не наладим. Опыт МНТК показывает, что решить эту задачу возможно. Если вы все делаете честно, открыто, максимально задействовав бесплатные для пациента источники финансирования, люди это понимают. Они ведь живут в реальном мире.

Источник: http://expert.ru/expert/2013/31/meditsina-entuziastov/

Роспотребнадзор вместо Минздрава России уполномочен разрабатывать и утверждать санитарные правила. Такая норма утверждена федеральным законом от 23.07.2013 г. №246-ФЗ.

Стоит отметить, что Роспотребнадзор после реорганизации Минздравсоцразвития России перешел под руководство Правительства РФ. К основным функциям Службы был отнесен федеральный госсанэпиднадзор. Последний включает в себя организацию и проведение проверок в области санитарного законодательства, в т. ч. санитарных правил.

Прошел уже месяц с тех пор, от Ассоциации аптечных учреждений «СоюзФарма», объединяющая больше трех тысяч российских аптек, направила на имя генерального директора Первого канала Константина Эрнста письмо с требованиями разъяснить оскорбительный сюжет «Три ошибки в аптеке» в передаче «Жить здорово». Провокационные высказывания в отношении работников аптек позволила себе ведущая Елена Малышева.

По мнению представителей Ассоциации аптечных учреждений, ведущая позволила себе в эфире сравнения провизора с «подружкой», аптеки с магазином и прочие неаргументированные суждения, оскорбляющие т принижающие работников аптек — провизоров и фармацевтов.