На заседании президиума Госсовета, посвященном развитию медицинской помощи, президент РФ Владимир Путин поднял вопросы организации и финансирования бесплатной медицинской помощи, развитие частной медицины, проблемы обязательного медицинского страхования, обеспечение доступности медицинских услуг в удалённых районах, кадровая подготовка. Также Владимир Путин потребовал исключить возможность замещения бесплатной медицинской помощи платной и призвал отказаться от неэффективных методов управления в здравоохранении. Как отметил Владимир Путин, результат работы здравоохранения нужно измерять числом поправивших свое здоровье людей, также необходимо создавать передвижные центры здоровья, развивать санитарную авиацию, внедрять дистанционные формы медпомощи.

Стенограмма выступления:
В.ПУТИН: Добрый день, уважаемые коллеги!
Тема нашей сегодняшней встречи – задачи регионов по повышению доступности и качества медицинской помощи. Решению проблем в этой области власти всех уровней уделяют постоянное внимание.
В последнее время значительно обновлена законодательная база в сфере здравоохранения, обязательного медстрахования, обращения лекарственных средств, борьбы с курением. Реализованы программы модернизации здравоохранения в субъектах Российской Федерации.
В демографической политике особый акцент сделан на поощрение семей, стремящихся иметь детей, на развитие системы охраны материнства и детства. Однако состояние отечественного здравоохранения люди оценивают исходя из личного опыта. Есть и положительные, разумеется, оценки, но в целом картина непростая. Лишь 35,4 процента граждан страны удовлетворены уровнем медицинской помощи.
В конце прошлого года в целях реализации майских указов Правительство приняло госпрограмму развития здравоохранения, а также план мероприятий, направленный на повышение эффективности здравоохранения, и программу принятых госгарантий оказания бесплатной медицинской помощи.
Успешное внедрение «дорожной карты» и программа госгарантий напрямую зависят от активности региональных властей. Давайте сегодня в ходе нашей встречи, в ходе дискуссии проанализируем, как на местах обеспечивается качество и доступность медицинской помощи. Остановлюсь на некоторых ключевых направлениях.
Первое – организация и финансирование бесплатной помощи. У каждой территории сейчас есть свои программы, однако финансируются они с большим дефицитом. В 2012 году в 66 регионах дефицит составлял 164 миллиарда рублей. В этом году ситуация несколько улучшилась, несмотря на напряжённость бюджетов, но тоже сложная. В 54 регионах дефицит превышает 120 миллиардов рублей. Напомню, в прошлом году 66 регионов – 164 миллиарда, в этом году 54 региона – 120 миллиардов.
Подчеркну, что финансирование бесплатной помощи должно соответствовать её объёму. Если в региональных программах гарантируется определённый набор услуг, но средства для этого не выделяются, значит, никаких гарантий нет.
Нужно предметно заниматься структурными преобразованиями в здравоохранении, увеличивать объёмы неотложных услуг в поликлиниках, развивать систему дневных стационаров. В самих медучреждениях есть огромный ресурс рационального использования средств. Можно смелее и нужно смелее отказываться от неэффективных методов управления, когда средства направляются на содержание койко-мест. И как говорят сами медики, вы об этом тоже хорошо знаете: если бы нам платили за результат – здоровых людей было бы значительно больше. На это и нужно ориентировать сферу здравоохранения, измерять качество работы числом качественно пролеченных и поправивших своё здоровье людей. На федеральном уровне также нужно активнее искать дополнительные источники финансирования программ госгарантий.
Вторая тема, которую нам необходимо обсудить, – это состояние и перспективы платной и бесплатной медицинской помощи. Прежде всего обращаю ваше внимание на то, что в территориальных программах госгарантий должен быть чёткий перечень бесплатных услуг, а также понятные каждому пациенту правила их предоставления. Неразбериха в этих вопросах ведёт к коррупции и поборам, заставляет людей оплачивать услуги, которые по Конституции и по закону являются бесплатными. В итоге подрывается доверие граждан и к системе здравоохранения, да и к власти в целом. Нужно исключить саму возможность замещения бесплатной помощи платной. Сейчас таких случаев немало. Более 70 процентов обращений за платными услугами происходит из-за того, что люди практически ничего не знают ни о программе госгарантий, ни об условиях предоставления бесплатной медицинской помощи.
Необходимо обеспечить доступ граждан к этой информации, изложить её ясно, без всяких двойных толкований, чтобы всё было прозрачно.
Конечно же, важно развивать и поддерживать частную, платную медицину. Такой подход – в интересах граждан страны, которые должны иметь не только право на выбор медучреждения, но и реальную возможность этого выбора. Сегодня такие перспективы крайне ограничены. Частных медорганизаций у нас в три раза меньше, чем государственных. Но главное, они, как правило, небольшие, узкопрофильные, а подчас и слабо оснащены. Есть, конечно, и шикарные платные учреждения, но в массе своей они предоставляют всего 2,2 процента медуслуг.
Добавлю, что наша система обязательного медстрахования пока не дотягивает до современного уровня, не стала страховой в полном смысле этого слова. Страховые медицинские организации в основном исполняют лишь функции посредников при передаче финансовых средств. Кроме того, они не мотивированы на повышение качества медпомощи и практически не несут за неё никакой ответственности. Прошу Министерство здравоохранения вплотную заняться вопросами совершенствования системы ОМС. Мы об этом уже много раз говорили.
Ещё одна проблема – доступность медицинских услуг. Надо признать, что в своё время в пылу оптимизации и затрат на здравоохранение закрыли немало фельдшерских пунктов, участковых, районных больниц. В итоге сельские жители лишились даже первичной медицинской помощи.
Уже не раз говорил, обеспечение доступности медпомощи – одна из приоритетных задач, и главы регионов, профильные ведомства обязаны сосредоточить на её решении самое пристальное внимание, создавать передвижные центры здоровья, развивать санитарную авиацию, внедрять дистанционные формы медпомощи. Кстати говоря, во многих регионах Российской Федерации это самым активным образом внедряется.

Ещё одна важная тема – медицинские кадры, их количество, квалификация и, разумеется, подготовка. Мы уже привыкли к термину «медицинские услуги», однако медицина – это не сфера обслуживания, её недаром называют искусством врачевания, а профессии врача, медсестры предполагают служение людям. И в нашей стране огромное число медработников с честью выполняют эту почётную миссию. Здесь всегда будут ценны и значимы милосердие, внимание, доброе отношение к пациентам, благородство. Воспитание этих качеств у студентов медвузов должно быть таким же приоритетным, как и получение современных знаний. Необходимо вести тщательный отбор среди абитуриентов, поступающих в высшие и средние учебные образовательные учреждения медицинского профиля. Здесь должны учиться те, кто считает медицину своим призванием. В докладе рабочей группы Госсовета подробно проанализирован весь комплекс кадровых проблем здравоохранения, есть и предложения по путям их решения. Обязательно сегодня мы затронем эту тему.
Уважаемые коллеги, мною обозначены лишь некоторые задачи, которые нам предстоит решить. Ещё раз подчеркну, что главное в повышении доступности и качества медпомощи принадлежит регионам. Это касается и их собственных инициатив, и исполнения мер, принятых нами совместно на федеральном уровне. Именно в таком ключе я прошу сегодня и организовать нашу работу.
Пожалуйста, слово Александру Александровичу Жилкину, губернатору Астраханской области.
А.ЖИЛКИН: Уважаемый Владимир Владимирович! Уважаемые коллеги!
Прежде всего разрешите поблагодарить всех, кто принимал участие в подготовке материалов к заседанию президиума Государственного совета. Рабочей группой были рассмотрены, обобщены поступившие предложения от регионов, общественных организаций, научно-исследовательских институтов, бизнеса и экспертов.
Вы абсолютно правы, Владимир Владимирович, основными задачами, стоящими перед субъектом Российской Федерации в сфере здравоохранения, являются создание и развитие эффективной модели оказания медицинской помощи. При этом доступность и качество являются основными факторами, влияющими на удовлетворенность населения.
Несмотря на наметившиеся в последние время позитивные тенденции в динамике основных показателей здоровья населения (снижение смертности, увеличение рождаемости, укрепление материально-технической базы медицинских организаций в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье»), система организации оказания медицинской помощи нуждается в дальнейшем совершенствовании.
На необходимость этого указывает достаточно низкий уровень удовлетворенности населения качеством и доступностью медицинской помощи. Население в основном жалуется на работу медицинских организаций, качество медпомощи, на грубость, черствость медицинского персонала. Особые нарекания вызывает взимание платы за медицинские услуги, которое становится возможным из-за неинформированности населения об условиях и порядке оказания медицинской помощи.
В целях исключения этой ситуации и в целях выполнения требований программы государственных гарантий в части регламентации порядка и условий бесплатного оказания медицинской помощи рабочая группа предлагает ввести для регионов процедуру согласования проектов территориальных программ государственных гарантий с Министерством здравоохранения Российской Федерации и Федеральным фондом ОМС. Эта работа проводилась до 2012 года. Я думаю, что это необходимо ввести вновь в практику.
Следует также нормативно-правовыми актами установить правила предоставления государственными медицинскими организациями платных медицинских услуг населению, исключив возможность замещения ими бесплатной медицинской помощи.
Рабочая группа проанализировала финансовое обеспечение, виды и объемы медицинской помощи, которые определены программой государственных гарантий на три года, и отмечает, что на текущий момент начинает складываться дефицит ее финансового обеспечения. Но он объективно связан с дополнительными расходами на развитие специализированной, реабилитационной, высокотехнологичной медицинской помощи и необходимостью достижения целевых показателей, определенных «дорожной картой».
Уважаемый Владимир Владимирович!
Созданная при Вашем непосредственном участии система ВМП [высокотехнологичной медицинской помощи] позволила по некоторым показателям достичь уровня европейских стран. Приведу такой пример: на 1 миллион населения Астраханской области в год выполняется 1100–1200 операций на сердце, полностью решена проблема детей с кардиологическими заболеваниями. Коллеги меня поддержат, весь Юг – еще плюс 6000 операций в год. Это вызывает абсолютную поддержку населения, стопроцентная положительная поддержка. Но согласно Федеральному закону № 323 ВМП должна уйти в систему обязательного медицинского страхования с 2015 года. И мы считаем, что это грозит сокращением ее финансирования и снижением доступности для населения. Поэтому предлагаем оставить ВМП все-таки, как бы ни было сложно, на финансировании чисто из федерального бюджета. Это дает результат, высокий эффект, и снижать его считаем нецелесообразным.
Учитывая вышесказанное, рабочая группа предлагает еще раз внимательно посмотреть и оценить возможности программы госгарантий на 2013-2015 годы, проанализировать все ее финансовые риски и внести требуемые коррективы для их устранения. При этом мы убеждены, что нужно не только привлекать дополнительные финансовые источники, но и эффективно управлять имеющимися. На наш взгляд, необходимо внести изменения в законодательные акты в сфере охраны здоровья, регулирующие систему стандартизации здравоохранения, направленную на оптимизацию расходов. Мы предлагаем использовать единые подходы к планированию и оплате стационарной медицинской помощи, ориентированной на законченный случай, а не на тот «вал», который сегодня мы наблюдаем. Больницы, конечно, заинтересованы привлекать, привлекать и дольше держать, лечить, потому что они за это получают деньги. Это позволит высвободить финансовые средства и направить их на решение актуальных проблем текущего здравоохранения.
Предлагаем также направить часть средств, полученных в результате контрольных мероприятий в системе ОМС, на устранение выявленных недостатков, потому что эти средства в настоящее время растворяются в доходах страховщиков и не используются для улучшения качества медицинской помощи. Смею напомнить, их объем за 2012 год составил более 21 миллиарда рублей.
Другим источником привлечения в отрасль финансовых средств, на наш взгляд, может стать направление части акцизных сборов от табачной продукции на нужды здравоохранения.
Решение проблемы дефицита финансовых ресурсов мы видим в привлечении ресурсов частных медицинских организаций на условиях государственно-частного партнерства. Вместе с тем механизмы привлечения ресурсов в рамках такого партнерства не отработаны сегодня. Закон о концессиях в системе здравоохранения не получил должного развития, и формирование единого правового поля для реализации проектов государственно-частного партнерства пока еще не завершено. Поэтому рабочая группа считает необходимым ускоренно разработать ряд нормативно-правовых документов для реализации проектов государственно-частного партнерства в здравоохранении, что повлечет за собой приток частных инвестиций и снимет необходимость строить за счет государственных средств здания, сооружения для дальнейшего развития системы предоставления медицинской помощи.
Считаем необходимым разработать и внедрить в систему непрерывного профессионального образования модульный, накопительный принцип обучения. Сегодня практика такая, что они раз в пять лет должны отрываться от производства на четыре месяца. Мы считаем, что это не совсем эффективно.Еще одной проблемой является дефицит, диспропорция, дисбаланс кадрового обеспечения, особенно в сельской местности, а также недостаточный уровень подготовки медицинских кадров, в том числе управленческого персонала. Несмотря на утвержденные в регионах программы по развитию кадровых ресурсов, на наш взгляд, необходимо принять ряд дополнительных мер. Во-первых, увеличить долю целевого приема в образовательные учреждения по программам высшего и среднего профессионального образования в зависимости от кадрового дефицита в конкретном субъекте Российской Федерации и предусмотреть ответственность обучающихся по целевому набору в части возврата бюджетных средств, затраченных на обучение, если они изменили желание идти работать в систему. Также предусмотреть дополнительные вступительные испытания по определению у абитуриентов психологических качеств и мотивов для поступления в медицинские вузы и сузы.
Необходимо нормативно закрепить статус медицинского работника за преподавателями клинических дисциплин образовательных учреждений высшего и дополнительного медицинского образования. Это позволит дать им возможность непосредственно участвовать в лечебном процессе. Потому что сегодня согласно закону об образовании они имеют статус образовательного учреждения и не имеют лицензии на работу в учреждениях здравоохранения. Мы находим решение, как их привлечь. Но могу вас заверить, что по нашему региону 50 процентов педагогов, которые по образованию медики, имеют возможность сразу этот дефицит заместить.
Мы также считаем целесообразным провести нормирование труда врачей, снизить нагрузку на них и при этом расширить функции средних медработников, достигнув соотношения: врач – средний медработник один к трем.
Предлагаем также в целях привлечения и закрепления на селе врачей продолжить реализацию программы «Земский доктор», которую Вы инициировали, включив в перечень сельских населенных пунктов города с малой численностью жителей, сельских районов. Они не были включены, но в нашем регионе в целях привлечения и сохранения молодых кадров в сельском здравоохранении этот список был расширен за счет бюджета региона. Нам только в прошлом году удалось привлечь на село 154 врача и 130 средних медработников.
Не секрет, что эффективность организации здравоохранения во многом зависит от качества подготовки управленческих кадров. Понимая важность этого сегмента кадровой политики, хотелось бы особо отметить, что должна быть создана система отбора и подготовки кадрового резерва, выстроена траектория непрерывного обучения управленцев разного уровня, сформирована система контроля за эффективностью их деятельности и качеством принимаемых управленческих решений.
Еще одной важной проблемой для субъектов Российской Федерации является большое количество населенных пунктов без медицинских организаций, расположенных в труднодоступных и отдаленных территориях, транспортное сообщение с которыми затруднено или отсутствует. В таких территориях население порой ограничивают в доступности медицинской помощи.
Вы абсолютно правы, рабочая группа также считает, что в этом случае необходимо развитие мобильной медицины с использованием выездных форм работы, а также дистанционная медицина с использованием телекоммуникационных технологий.
Для проведения диспансеризации, консультирования и лечения пациентов в отдаленных и труднодоступных населенных пунктах целесообразно использовать выездные группы врачей-специалистов, так называемые мультидисциплинарные бригады. Доступность медицинской помощи в таких местах должны обеспечивать передвижные флюорографические и маммографические установки, мобильные ФАПы, врачебные амбулатории, стоматологические и поликлинические модули, оснащенные необходимым медицинским оборудованием. Опыт работы таких мобильных комплексов показал, что они интегрируются с трехуровневой системой оказания медицинской помощи: решают проблему кадрового дефицита, оказывают первичную специализированную медико-санитарную помощь, ведут отбор пациентов на высокотехнологичную помощь, проводят организационно-методическую работу с врачами первичного звена. И помимо практикующих врачей мы привлекаем к работе мобильного модуля врачей-интернов и клинических ординаторов. Работа выездных модулей, по отзывам населения, оценивается весьма положительно, и эта работа, безусловно, во многих регионах сегодня наращивается. Считаем целесообразным развивать санитарную авиацию с использованием воздушного, водного транспорта, в зависимости от географических особенностей территории.
В программу государственных гарантий бесплатного оказания медицинской помощи предлагаем также внести специальные нормативы объемов и стоимости медицинской помощи для труднодоступных и малочисленных населенных пунктов, потому что они не могут идти в сравнение с крупными населенными пунктами, а мы сегодня, к сожалению, оцениваем труд врачей, медработников по общей схеме.
Одна из проблем, которая сегодня стоит перед российским здравоохранением, – это снижение смертности и увеличение продолжительности жизни. Важным звеном процесса по восстановлению и укреплению здоровья населения является медицинская реабилитация. По понятию, которое отражено в законе об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации, у нас сегодня доступность реабилитационной помощи остается пока низкой, это объясняется недостаточным или непрофильным оснащением реабилитационных подразделений, устаревшей программой подготовки кадров, отсутствием преемственности проведения реабилитационных мероприятий медицинскими организациями.
В качестве основных путей решения указанных проблем рабочей группой предлагается создание трехэтапной системы медицинской реабилитации в субъектах Российской Федерации, установление нормативов, объемов и стоимости реабилитации в программе государственных гарантий.
Главным итогом развития системы реабилитации станет, безусловно, восстановление здоровья населения, снижение трудопотерь, инвалидности, преждевременной смерти, увеличение продолжительности и повышение качества жизни.
Хотелось бы остановиться и на проблемах информатизации отрасли. В рамках мероприятий программы модернизации по внедрению информационных технологий в здравоохранении предусматривается создать информационные ресурсы и сервисы, которые позволили бы, используя этот системный инструмент, перейти к качественно новому уровню организации управления отраслью. Планировалось, что в ближайшей перспективе основной объем медицинской информации должен стать цифровым, документооборот – электронным и юридически значимым.
Сегодня необходимо завершить интеграцию региональных медицинских информационных систем в единую государственную информационную систему здравоохранения Российской Федерации (врачи жалуются, они очень много пишут, Владимир Владимирович, причем ненужного материала, это я Вам гарантирую), создать механизм межведомственного взаимодействия между органами власти и организациями, владеющими сведениями о гражданах, не только в целях оказания государственных услуг, но и для осуществления своих функций. Кроме того, требуется разработать нормативную базу для взаимодействия всех участников процесса, в том числе IT-специалистов, органов управления, врачей и самих пациентов.
Предстоит создать дополнительные электронные сервисы для медицинских работников, такие же как специализированные электронные библиотеки, закрытые социальные сети, дистанционные программы обучения. При этом я хочу сказать, что очень много аппаратуры уже куплено, то есть во всех клиниках компьютеры, оборудование – все стоит, просто нужно в большей степени организационно сейчас поработать.
Серьезный социальный эффект можно получить от создания дополнительных сервисов для населения, например, «Личный кабинет пациента» предоставит возможность просмотра результатов медицинских исследований, получить необходимую консультацию у врача или справку в электронном виде без посещения медицинской организации.
С целью повышения публичности системы здравоохранения необходимо обеспечить формирование и публикацию в открытом доступе для населения рейтингов медицинских организаций, отдельных врачей, региональных систем здравоохранения, сформированных, конечно, на основе единых для субъектов Российской Федерации критериев независимой системы оценки.
Уважаемые коллеги! Обеспечение доступности и качества медицинской помощи является стратегической задачей системы здравоохранения. Все решения, направленные на создание оптимальной модели здравоохранения, должны быть продуманы и взвешены. Во многом это зависит от регионов, от их управленческого потенциала и, безусловно, от финансовых возможностей. Но при этом проведение единой государственной политики, нормативно-правовое регулирование и координация деятельности в сфере здравоохранения отнесены к компетенции Минздрава России. Мы хотели бы именно ужесточения этой вертикали во всех вопросах, которые я озвучил.
Мы считаем, что предложенные рабочей группой решения и предложения, изложенные в этом докладе, позволят привлечь в отрасль дополнительные ресурсы и эффективнее использовать существующие, и тем самым повысят качество и доступность медицинской помощи.
Спасибо за внимание.
Фото пресс-службы Президента России